Вперёд, в прошлое

Между тем, нынешний год - в известном смысле юбилейный. Ровно 10 лет назад у нас в стране была на деле введена система обязательного медицинского страхования, и большинство россиян получило свои страховые медицинские полисы. Теперь, по истечении этого десятилетия, стало ясно, что среди прочих российских рыночных реформ эта была одной из самых провальных, её итогом явилось резкое ухудшение медобслуживания широких масс населения, рост заболеваемости и смертности едва ли не по всем видам болезней и социальным группам.

Прежде, чем затевать новую реформу, следует извлечь уроки из старой, а помимо этого, оценить, насколько предлагаемые планы согласуются со сложившейся национальной традицией, и в какой мере ее разработчики учли накопленный обществом исторический опыт. Вероятно, наиболее цивилизованным методом решения фундаментальных проблем постсоветской России было бы максимально возможное восстановление исторической преемственности ее развития с развитием России дореволюционной.

Каков был экономический механизм земской медицины? Согласно закону, земство собирало деньги с владельцев недвижимостей и торгово-промышленных заведений. На эти деньги оно строило больницы, закупало оборудование и медикаменты, нанимало врачей и другой персонал - и предоставляло все это в пользование населению. Граждане же получали медицинскую помощь не в силу каких-либо заключенных с ними частноправовых сделок (например, медстрахования), а, как тогда было принято говорить, в силу публичного права, предоставленного им общественной властью.

Во всех классах русского общества утвердилось убеждение в том, что государство обязано оказывать каждому человеку необходимую ему медицинскую помощь.

Исторические документы свидетельствуют о том, что право каждого человека на бесплатную медицинскую помощь признавалось тогда не только низами, но и верхами нашего общества. Так, в марте 1905 года рабочие Добрянского завода графа С.А. Строганова - подали в заводскую контору прошение об улучшении условий труда и быта, где, среди прочего, говорилось о расширении доступности медицинской помощи для их родных. Управляющий заводом по этому поводу писал: «Добрянская контора обратится с просьбой в Пермскую земскую управу о том, чтобы земский медицинский персонал не отказывал в посещении на домах больных из семейств рабочих»[1].

В начале ХХ века русская земская медицина представляла собой очень стройную систему. Все земские губернии были разделены на врачебные участки по 20-30 тысяч жителей в каждом. На таком участке имелась больница с амбулаторией и маленьким стационаром, где были врач, два фельдшера или фельдшерицы и 2-3 человека младшего медицинского персонала. А в отдаленных концах участков существовали фельдшерские пункты - примерно по 2 пункта на каждом участке.

Но участковыми больницами и фельдшерскими пунктами дело не ограничивалось. В каждом уездном городе имелась уездная земская больница с несколькими специализированными отделениями и, соответственно, с несколькими врачами. В такой больнице было и несколько фельдшеров, а также множество нянек, палатных сиделок и прочего младшего персонала.

Сверх того, в каждом губернском городе была губернская земская больница, в которой служило десятка полтора врачей, и которая представляла собой огромный для того времени хозяйственный комплекс. Что касается, например, земских больничных зданий, то и теперь, спустя сотню лет, они, в большинстве своем, заслуживают всяческих похвал.

Приведем несколько фактов из истории Александровской губернской земской больницы - главной земской больницы Пермской губернии (позже на её базе возникли нынешние Областная клиническая больница, Городская инфекционная больница № 1, Областная психиатрическая больница № 1).

Александровская земская больница

Пермское губернское земство было сформировано в 1870 г. Тогда же от Приказа общественного призрения этому земству была в весьма запущенном состоянии передана пермская казенная больница. Земство немедленно приступило к ремонту этой больницы, начало перестройку старых и строительство новых корпусов.

Спустя 40 лет на окраине Перми располагался уже целый город протяженностью более, чем в версту, где имелись автономный водопровод, своя электростанция, собственный телефонный коммутатор. Автономность систем жизнеобеспечения больницы объяснялась тем, что все технические новшества появлялись в ней раньше, чем были созданы соответствующие общегородские службы. Этот факт может в известном смысле характеризовать отношение тогдашней правящей элиты к нуждам общественной медицины.

Уже в первые годы ХХ века в пермской Александровской больнице имелись телефоны во всех корпусах, центральное отопление, ванные комнаты с душем, водопроводные краны-смесители, электрические стиральные машины, паровые подогреватели для пищи, каталки на резиновых шинах. В 1910 году в ней был оборудован рентгеновский кабинет.

Многие каменные и даже некоторые деревянные корпуса этой больницы и сейчас в отличном состоянии. Все там было сделано как следует, на совесть: коридор - так коридор, палаты - так палаты, а дверь - так уж дверь. Так и чувствуется, что лет 100 назад там славно поработали те, кого тогда называли «людьми положительных идеалов».

В то время было принято считать, что больным, чтобы они быстрее выздоравливали, необходимо как можно больше воздуха. И поэтому высоту потолков в палатах делали в 4, а то и в 5 метров. Воздух там и сейчас хороший, зимой тепло и летом не жарко. А еще тогда считалось, что больных следует как можно лучше кормить.

- Хорошая пища - лучшее лекарство для больных, - говаривали гласные губернского земства, - Отказывать в хорошей и обильной пище значило бы отказывать в лечении[2].

Заметим, что говорили это люди, за счет которых, в сущности, и содержалась система земской медицины.

И действительно, больных три раза в день плотно кормили. Утром обычно давали кашу, яйца и чай. На обед - суп, каждый день разный, говядину из супа под соусом и какое-либо третье блюдо. На ужин - баранину или селедку с картофелем и чай.

Всем больным выдавались больничные тиковые халаты. Все они были обеспечены байковыми одеялами и бельем из полотна и бязи. Матрасы набивались мхом, чем достигались, как говорили тогда, теплота и мягкость.

В 1907 г. был сдан в эксплуатацию превосходно оснащенный хирургический корпус с двумя операционными. За 20 лет - с 1893 по 1913 год - в больнице было произведено 25 897 операций, в том числе 12 328 хирургических, 2 750 гинекологических и 10 759 глазных[3].

Заметим, что основную массу оперируемых в Александровской больнице составляли жители Перми и Пермского уезда, а также некоторые наиболее сложные больные из других уездов. Большая же часть операций в губернии делалась тогда в уездных земских больницах.

В отдельном двухэтажном здании располагалась амбулатория, где населению Перми и ее окрестностей оказывали всякого рода неотложную помощь: вскрывали нарывы, извлекали инородные тела, и, главное, удаляли зубы. В 1917 г. одна 16-летняя жительница Перми, Оля Гордилевская, пришла в эту амбулаторию с просьбой удались ей больной зуб. Там была женщина - зубной врач, которая, как ни удивительно, вместо удаления запломбировала этот зуб. И, что совсем невероятно, пломба простояла более 60 лет и выпала только вместе с зубом. Счастливой пациенткой была моя бабушка Ольга Евграфовна. Хороший урок нынешним дантистам с их ультрасовременными техникой и материалами и малоподъёмными расценками!

А в центре города, также в большом отдельном здании, находилась земская аптека с десятью фармацевтами, где производился бесплатный отпуск лекарств по рецептам, выдаваемым амбулаторией Александровской больницы (здесь, рядом с Главпочтамтом, и сегодня аптека).

В начале ХХ века около половины больных в Александровской больнице составляли жители города Перми, а вторая их половина была из уездов Пермской губернии. Правительство требовало от земств лечить сельское население бесплатно. Учет больных из сельской местности велся губернским земством по месту их жительства, и расходы по их лечению относились на то уездное земство, в котором больной проживал до поступления в больницу не менее года. Свою долю расходов по содержанию больницы несло и губернское земство. Что же касается нуждающихся тяжелобольных - как тогда говорили, труднобольных - жителей города Перми, то их лечили бесплатно за счет городской Думы и частично за счет земства губернского.

Все эти межбюджетные расчеты производились только после выписки больных и никоим образом не касались врачей, которые знали одно: вот больной, и его надо лечить, потому, что он нуждается в лечении. И никаких рыночных отношений, никакого обмена между больным и врачом при этом не было.

В начале ХХ века от пермской Александровской больницы отпочковались Губернская фельдшерско-акушерская школа (2-этажный каменный дом на территории современной психиатрической больницы ?1) и Бактериологический институт Пермского губернского земства. Сама же больница, постепенно развиваясь и совершенствуясь, к 1914 г. превратилась в образцовое, благоустроенное лечебное заведение, поставленное, как тогда говорили, на должную высоту врачебной науки.

Добавим, что кроме губернской земской больницы в Перми были и другие медицинские учреждения. Это, прежде всего, терапевтическая и хирургическая больница Надеждинской общины Красного Креста - превосходное специализированное здание и ныне используемое по своему назначению (угол Матросова И Советской).

Большие общественные больницы были и во всех других крупных городах России.

В тот же период и тоже за счет земств проводились губернские съезды врачей. Так, в Пермской губернии их было проведено 13. Эти съезды, как тогда было принято говорить, воспитывали врачей в духе служения Отечеству и устанавливали единое направление их деятельности. Предложения этих съездов, относившиеся к губернскому земству, выносились затем на обсуждение губернского земского собрания.

Поклонники, последователи, ниспровергатели

В 1934 г. Лига Наций рекомендовала систему российской земской медицины как образец для всех развивающихся стран. Действительно, в начале ХХ века в нашей стране была создана уникальная и образцовая для своего времени система общественной медицины. Эта система вызывала удивление иностранных ученых и врачей, а медицинской общественностью характеризовалась как «сокровище, которого не знает мир»[4]. Обусловленные этой системой нормы медицинской этики вошли в отечественную культурную традицию как ее существенный элемент.

Александровскую больницу показывали иностранцам. Иностранцы удивлялись и говорили, что ничего подобного на Западе нет. Действительно, живописный и добротный больничный городок должен был производить на них хорошее впечатление. Во время прогулок по дорожкам больницы им даже могло показаться, что духи великих просветителей Европы нашли себе пристанище здесь.

Кстати, если в дореволюционной России медицина рассматривалась как общественная служба, то на Западе она изначально формировалась как разновидность коммерческой деятельности, как частная услуга, иногда дополняемая некоторой общественной благотворительностью.

На протяжении многих столетий европейская медицина развивалась стихийно, на чисто рыночных началах. В конце ХIХ века, когда в России шло интенсивное строительство земских больниц, западная медицина уже приобрела формы, характерные для высокоразвитой системы свободной конкуренции. Медицинская помощь населению была там повсеместно организована по типу частной практики, причем сами эти практики открыто продавались и покупались. В социальной структуре европейского общества врачи занимали свое традиционное место где-то между парикмахерами и адвокатами. Государство же никаких обязательств в сфере здравоохранения на себя не возлагало.

Русские общественные деятели, наблюдавшие в те годы за развитием европейской медицины, отмечали целый ряд ее отрицательных черт, среди которых они особенно выделяли две. Это, во-первых, так называемый «аморализм», когда врачи объективно не заинтересованы в сокращении заболеваемости и готовы ради заработка лечить даже здоровых людей, и, во-вторых, так называемая «нерациональность», когда вокруг одного богатого больного хлопочут несколько врачей, а в то же время несколько больных из низших классов практически лишены медицинской помощи.

Наша же страна коммерческой медицины в ее развитых формах практически не знала. Уже в конце ХIХ века у нас господствовало убеждение, что, в отличие от Запада, в России медицина является не частной услугой и не благотворительностью, а общественной службой. Этим обстоятельством и было обусловлено своеобразное российское почтение к врачам. Этим же были обусловлены и те образцы безукоризненного исполнения своего профессионального, гражданского и человеческого долга, которые продемонстрировали миру российские врачи.

Всякий раз, когда на Западе ставился вопрос о реализации права каждого человека на охрану здоровья, общественность сталкивалась там с так называемой проблемой социализации медицины, то есть с проблемой преобразования частнопредпринимательской медицины в общественную. В России же пришедшие к власти большевики унаследовали от старого режима систему, во всех отношениях подходящую для функционирования в условиях социализма. Все больницы в провинции и основная масса больниц в столицах были земскими, городскими или казенными, то есть, говоря строго юридически, государственными, либо они принадлежали Обществу Красного Креста или Лиге борьбы с туберкулезом - структурам, тесно связанным с русской монархической государственностью. Поэтому никакой проблемы национализации медицинских учреждений перед новой властью не стояло.

В советское время в развитии отечественного здравоохранения постепенно наступил новый этап, о котором деятели земской медицины могли только мечтать. А именно, в стране была поставлена и мало-помалу решалась задача диспансеризации всего населения, при которой контролировалось бы здоровье каждого гражданина. Уже в 50-е годы была достигнута всеобщая диспансеризация детей. За состоянием здоровья и развитием каждого ребенка с момента его рождения велось внимательное наблюдение и, в случае обнаружения отклонений, принимались необходимые меры, вплоть до отправки на южные курорты на длительный срок.

В 1917 г. врачи-энтузиасты полагали, что здание земской медицины стоит недостроенным. После революции, возглавив советское здравоохранение, они с увлечением взялись достраивать его. Но, когда это великое вековое строительство было уже почти совсем завершено, возводимое здание было разрушено внезапным ударом: неолиберальными западническими реформами новой постперестроечной власти.

В начале 90-х вопреки действовавшей тогда Конституции, взамен общественной медицины, основанной на принципах общедоступности и бесплатности, вводилась платная медицина, организованная по принципу обязательного медицинского страхования. При провозглашенной в новом законе системе медицинская помощь должна была оказываться человеку не в силу публичного права, то есть не на том основании, что он - нуждающийся в ней гражданин, а на основании частноправовой сделки - договора обязательного медицинского страхования. Таким образом, новый закон отмел не только все предыдущие нормы советского периода, но даже и самые принципы, на которых испокон веку зиждилась вся отечественная медицина.

По этой теме читайте также