Меж тем весь этот шум и гром не являются необходимыми. В 90 процентах случаев точный диагноз коронарной болезни (или грудной жабы) достигается доскональным неторопливым собеседованием. Больше чем 200 лет назад Вильям Хеберден дал мастерское описание грудной жабы, и до сих пор ни одна технология не опровергла его диагностических воззрений. Точная история болезни легко выявляет случаи, когда боль в груди вызвана артритом, стрессом, несварением желудка и другими причинами. Почти невозможна коронарная болезнь, если нет повышенного содержания липидов такой плотности, если у пациента нет диабета, гипертонии, если в истории семьи не было больных-сердечников, если пациент не курит и не испытал серьезного стресса. Всю эту информацию можно найти в хорошо составленной истории болезни, а дополнят ее недорогие лабораторные тесты. И это в 50 раз дешевле, чем ангиография. Не говоря о том, что ангиография - всегда риск.
Больше чем сорок лет работы только усилили мое обмирание перед дивным искусством врачевания. Как сказал великий философ-врач XII века Маймонид: «Пусть никогда я не забуду, что пациент — это мой друг и брат, охваченный страданием. Дай мне, Боже, никогда не считать его просто вместилищем болезни».
Я часто чувствовал себя виноватым, выставляя денежный счет пациентам. Ведь нет радости, равной той, когда ты помог другому человеку удержать в руках жизнь и здоровье. Эта книга — попытка воздать моим пациентам, главным учителям, которые помогли мне стать доктором.
Слова, которые сбивают с ног
Мне впервые пришлось быть свидетелем невероятной власти слов вскоре после начала стажировки у доктора Сэмюэла Левина.
...Был жаркий июльский день, еще до прихода эры кондиционеров. В то утро Левин зашел в палату, где находилась С, его давняя пациентка, 40 с небольшим лет. В детстве острый приступ ревматизма у нее осложнился сужением и деформацией трикуспидального клапана. Этот клапан находится в правой стороне сердца; если он деформирован и сужен, кровь устремляется назад к печени, к брюшной полости, к конечностям и не доходит до легких. Пациенты со стенозом трикуспидального клапана чаще страдают отеками, чем одышкой, у них часто раздут живот, как на поздней стадии беременности.
С. не задыхалась, спала она в нормальном положении, не подкладывая под голову гору подушек. Хотя ноги и живот у нее отекали, она продолжала работать библиотекарем. Она боготворила Левина, а я однажды слышал, как тот тихонько сказал: «Такая достойная и храбрая женщина». Это был величайший комплимент, который вообще кто-то мог услышать от Левина.
... В тот жаркий день, когда разразилась трагедия, С. была в плохом состоянии. Отек не поддавался - ни инъекции, ни таблетки не могли помочь почкам освободить тело от избытка жидкости. Вес оставался обманчиво стабильным: она теряла массу тела из-за плохого аппетита, но мышечную ткань замещала жидкость.
Все же она не теряла оптимизма и ожидала, что Левин снова поможет, что это будет чудо, подобное сюрпризу, появляющемуся из шляпы волшебника.
...В это утро Левина одолели посетители. Он был издерган и утомлен. Его осмотр С. был более кратким, чем обычно. Вдобавок вокруг толпились ассистенты, почтительно ловившие на лету слова учителя. Левин кратко объяснил — вот, мол, типичный случай ТС (сокращенно: трикуспидальный стеноз). Несколько врачей задержались, когда Левин вышел из палаты, чтобы прослушать сердце С, а беспокойство и возбуждение больной росло. Когда мы остались одни, она прошептала: «Это - конец».
Я спросил, в чем дело, она с ужасом сказала:
- Доктор Левин сказал, что у меня ТС.
- Конечно, ТС, - ответил я, - и что? Она начала тихо плакать.
- А что такое, по-вашему, ТС? — спросил я. И чуть не рассмеялся при ее ответе:
- Терминальная ситуация.
Я объяснил, что такое ТС. Но она больше не слушала. Я с тревогой заметил, что ее дыхание становилось трудным и учащенным. Впервые она не смогла нормально лечь, ее пришлось усадить, подложив под голову и спину подушки.
Всего минуту назад ее легкие были чистыми, а теперь начались влажные хрипы. Срочно сделали снимок: в легких действительно была жидкость. Обычные меры — кислород, морфин, диуретики — не помогали. Я позвонил Левину. Он сказал, что при ТС такого просто не бывает, и обещал осмотреть С. сразу, как кончит консультировать сложного пациента. Но незадолго до его прибытия С. умерла от отека легких. Обычно отек - результат недостаточности левого желудочка сердца, у нее он был в порядке... Я долго стоял, беспомощный и оглушенный...
Я встречал много похожих, пусть и не столь драматических реакций на слова врача. В больших больницах, где обучаются и стажируются медики, почти невозможно оградить пациента от слов тех, кто еще неопытен или просто не понимает, как их слушают пациенты. Слово может подействовать, как враждебная физическая сила. Вспоминаю свой визит к пациенту, выздоравливавшему после обострения ишемической болезни. Он был подавленным, пульс частил, было похоже на начало коронарного спазма. По исследованиям же его состояние было неплохим.
— Почему вы такой мрачный и подавленный?
— Любой был бы, если бы ему сказали то, что мне. Интерны говорят, у меня сердечный приступ; младший ассистент - острый инфаркт, старший — коронарный тромбоз, а лечащий врач — что я перенес обострение ишемической болезни. Как же, боже милостивый, выкарабкаться, если столько напастей на одно сердце? А когда я спросил у сестры, что со мной, она ответила: лучше не спрашивайте! Он чуть не впал в смертельное отчаяние...
Врачи никогда не должны оставлять пациента наедине с неопределенностью и страхом. Но, к сожалению, они делают это. Я часто консультирую пациентов, которые ищут «второго мнения». Обычно, когда им советуют коронарное шунтирование или операцию на сердечных клапанах, они встревожены, ждут самого худшего. И я не раз со стыдом убеждался в том, что их состояние патрогенное, то есть внушенное словами врача. Много лет я записываю оценки, которые пациентам давали врачи по поводу их болезни. Поскольку я обычно говорю обязательно с больным в присутствии близких — мужа, жены - я записывал то, что мне говорили оба. У меня собрана коллекция из нескольких сотен приговоров: «Ваша жизнь - это жизнь взаймы», «Грустный финал наступит очень скоро», «Следующий удар сердца может для вас стать последним», «В любую минуту у вас может начаться приступ или даже хуже», «Ангел Смерти уже у вас за спиной»...
В моей грустной коллекции множество вариаций на тему: «Вы носите в груди бомбу замедленного действия»; «Вы — ходячая бомба с часовым заводом». Один кардиолог показал жене пациента на ангиограмме закупоренную тромбом коронарную артерию и сказал: «Этот суженный сосуд сделает вас вдовой».
Пациент, переживший инфаркт и сомневавшийся в необходимости коронарного шунтирования, сообщил: «Доктор не дает гарантии, что следующий инфаркт не окажется для меня последним». Другому о необходимости срочной операции сказали так: «Это должно быть сделано немедленно, желательно - вчера». Еще один был доставлен с приступом в блок интенсивной терапии. Больше всего его потрясло, что один сотрудник блока кричал другому: «Мы сейчас его потеряем!».
...Это очень малая часть моей коллекции «перлов» - слов, которые могут бить наповал. Иногда они причиняют столько горя...
«О каком “втором мнении” могла идти речь?»
Мистер Глимп из Флориды выглядел моложе своих неполных семидесяти. Его правая рука недвижно повисла, согнутая в локте, - последствие недавнего инсульта. Он приехал на консультацию. Зачем же он пытается, думал я, закрыть дверь конюшни, когда лошадь уже украли? Ему уже сделали операцию на коронарных сосудах.
— Я до этого и дня не болел за всю жизнь, - сказал он.
— Но у вас была грудная жаба? — спросил я
— А что это?
— Тяжесть в груди, сдавливание при физическом напряжении вот тут, - и я положил ладонь на грудинную кость.
— Нет, никогда не было. Я был абсолютно здоров, только изредка пил аспирин. Однажды решил пройти ежегодную проверку. Как раз рядом с нами открылась большая клиника. Дело было в пятницу утром. Доктор решил, что мне нужно пройти тест с нагрузкой. Там он что-то заметил и посоветовал пройти еще тест - с введением таллия и тоже с физической нагрузкой. Все в больнице работало как часы, вас без всяких ожиданий продвигают от кабинета к кабинету. После теста с таллием мне сообщили, что мои дела очень плохи. И что немедленно надо пройти ангиографию, чтобы получить полные сведения о моих коронарных артериях. Я доктору поверил, он такой... симпатичный. Он очень настаивал — мол, нечего бояться, ангиографию всем почти что делают. И не надо медлить, а то последует в любой момент смертельный сердечный приступ. Что я мог возразить?
Все это мистер Глимп говорил с трудом, слова ворочались в его искривленных инсультом губах.
Продолжила его жена. «К вечеру я начала беспокоиться, почему Гарольда все нет? Ведь он пошел на обычный осмотр. Вдруг раздался звонок, и доктор потребовал, чтобы я немедленно приехала, поскольку Гарольд “в большой беде”. Я явилась ни жива ни мертва. Доктор показал мне снимок коронарных сосудов Гарольда. Что я знаю о них? Он сказал, что все главные сосуды закрыты атеросклеротическими наростами. Когда он добавил, что мой муж - ходячий живой труп, я чуть не лишилась рассудка: “он может умереть в любой момент”.
Я только спросила: “Какую бумагу я должна подписать?” - “Не надо, он сам это сделал”. Нам сказали, что мы везучие: прямо завтра утром начинает работать операционная.
На операционном столе у Гарольда произошел массивный инфаркт миокарда. А двумя днями позже - инсульт... Я так доверяла этому доктору».
Чего эти люди теперь хотели от меня? Зло уже сделано. Ничто не вернет здоровье мозгу или поврежденной сердечной мышце. Я спросил - а почему до операции они не посоветовались еще с кем-то (не спросили «второго мнения» у другого специалиста)? «Нам же сказали, что минута промедления грозит гибелью, его сердце, сказал врач, таково, что хуже не бывает».
Жена была разгневана. «Когда у вас горит дом - вы идете за «вторым мнением» или вызываете пожарных? Врач сказал, что сама сердечная мышца в хорошем состоянии, операция пройдет успешно».
...Дом как раз и не горел. Сердечная мышца работала нормально, вот почему не было симптомов грудной жабы. Таким пациентам не нужна операция по замене сосудов, шунтирование не дает им ни продления жизни, ни отсрочки инфаркта миокарда. Если бы не моральный прессинг со стороны врача, буквально терроризировавшего Глимпа и его жену, беды могло не быть еще долго.
...Два простых правила. Первое - если коронарная болезнь-протекает бессимптомно или приступы бывают крайне редко, почти никогда нет срочной нужды в операции. И, конечно, вполне достаточно времени получить консультацию — узнать «второе мнение». Правило номер два: чем больше доктор пугает, прибегает к давлению, использует «страшные» слова и грозит всеми бедами, тем меньше доверия должно быть его советам. Это или коммерсант, или шарлатан с ментальностью подростка, желающего примерить на себя роль господа Бога. Очень бывает полезно сказать врачу, что все инвазивные (связанные с вмешательством, проникновением в ткани или в сосуды) процедуры вы хотите пройти не в его, а в другом госпитале.
Врач, предписывающий исследования, не должен сам иметь финансового интереса в том, чтобы вы их прошли.
Врача надо щадить
Медицина становится большим бизнесом. Конкуренция день ото дня все более свирепая. И нередко врачи порочат коллег, чтобы переманить пациентов к себе. Это наносит ущерб прежде всего пациентам.
Врачи должны быть милосердны друг к другу. Даже у выдающегося врача возможны серьезные ошибки. Долгое время врачи чрезмерно покрывали друг друга, даже когда знали о халатности или о коррупции в своей среде. Этого ни в коей мере нельзя допускать, но когда речь идет о диагнозе, о лечении, надо подождать с суждением, пока не выслушаешь обе стороны.
Когда пациент слышит плохое о своем докторе, это очень плохо для пациента. Это уменьшает доверие ко всей врачебной профессии, а ведь именно доверие - важное условие успеха лечения. Я стараюсь всегда излагать свое мнение в форме, корректной в отношении коллег.
...Однажды мне позвонил из Филадельфии пациент, которого я видел три месяца назад. Я несколько изменил его схему лечения, добавил новое лекарство, и его состояние стало улучшаться. Он уже ходил на работу, вел нормальную жизнь. И вдруг взволнованный голос: «Что делать?»
Вчера он встретил на улице своего прежнего врача. Тот сказал: «Странно, что Лаун дал вам это лекарство, для вас это яд. Не миновать вам осложнения».
Никакого осложнения не случилось, но пациент был травмирован.
Долой след боли
Врачи обычно не отдают себе отчета в том, как велика негативная сила слов, как они могут вызвать физическую боль и начало болезни. В медицинской школе, где я учился, работал психофизиолог доктор Хорсли Гэнт, единственный американский ученик великого Ивана Павлова. В эксперименте Гэнта сразу после звонка слабый электрический разряд ударял в ногу собак. У собак от разряда учащался пульс и поднималось давление. После нескольких опытов разряд отменяли; но звенел звонок - и немедленно у животных частил пульс и поднималось давление. Эта «память» не ослабевала месяцами. Гэнт считал, что сердце приобретало своего рода память и называл этот феномен «шизокинез». Подобное я замечал и у многих пациентов.
Нейтральные события испаряются из памяти без следа, а болезненные, угрожающие, страшные впечатываются в мозг, почти как если бы эта память была генетически запрограммирована. Грустно, что память о приятном исчезает, а память о тяжелом остается. Но миллионы лет боль была главным учителем, сигналом опасности. Это способствовало выживанию. Для современного человека это не столь жизненно важно, но следы боли в памяти могут деформировать нормальные реакции на происходящее, стать источником болезненных представлений, а это уже опасно для здоровья.
Одна из моих пациенток, 3., после долгого перерыва решила проверить, все ли в порядке. Темно-русые волосы оттеняли ее прелестное лицо, сияющие голубые глаза смотрели вам прямо в душу. В 46 лет она сохранила живость и молодость души - возможно, потому, что работала с детьми. Несколько лет назад у нее обнаружили экстрасистолы - нарушения сердечного ритма.
И уведомили о том, что она может умереть в любой момент, учитывая нарушение в строении митрального клапана. Сраженная этим, она стала принимать множество лекарств, большинство из которых плохо переносила.
Когда я впервые ее увидел, она совершенно была погружена в себя и отвечала на вопросы, будто ненадолго пробуждалась от глубокого сна. Начинала сильно дрожать, по временам не понимала, чего от нее хотят. Лекарства вызывали у нее летаргию, слабость, обморочные состояния, боли в желудке. Но она не осмеливалась прервать прием.
Осмотр убедил меня в том, что у нее всего лишь небольшая несостоятельность митрального клапана. Я отменил лекарства, сказал, что нужно забыть мрачные прогнозы, нормально жить и работать.
Каждый год она являлась для контрольного осмотра; это была другая женщина, полная веселья, легко и заразительно смеявшаяся.
И вот прошло пять лет. Я вошел в кабинет с молодым коллегой осмотреть 3., она читала книгу о преподавании английской литературы. Мы немного обсудили эту проблему - как учить, когда молодежь совершенно отвыкла читать? И я посочувствовал: «Да, у вас серьезные проблемы».
Лицо ее исказилось страхом, она задрожала, как в те времена. «Что вы имеете в виду, доктор?» Это был вопль отчаяния!
В таких случаях лучше обращаться не прямо к пациенту, и я сказал коллеге: «Я имел в виду, что учителя английской литературы сталкиваются со множеством проблем, а эта женщина решила, что я говорю о ее сердце. Я думал, прошлое совсем забыто, но видите - однажды причиненная боль живет, как тлеющий уголь. И может опять запылать...» Она прервала меня: «О, слава Богу! Какое облегчение, я-то думала, вы о моем сердце...»
Почему врачи это говорят?
Элементарная психология учит: страх не вырабатывает конструктивное поведение. Вместо того, чтобы словами поддержки мобилизовать ресурсы организма, мрачные прогнозы врачей убивают надежду. И того печальнее: сильные негативные эмоции ухудшают самочувствие, мешают лечению, и тогда уж прогноз и впрямь делается неважным. Болезнь подтачивает уверенность в себе, делает человека особо чувствительным к каждому слову медиков.
Мрачный прогноз врачи изрекают в убеждении, что не надо замутнять правду. Хотят как лучше, делают как хуже, а плохой результат оправдывают своими благими намерениями.
Другое объяснение: в эру судебных тяжб считается дальновидным говорить пациенту все без утайки. Врачи думают, что, предупредив о самом худшем исходе, они защищают себя от судебных исков. На деле наоборот: исков в этом случае больше. Когда врач не предваряет даже необходимый прогноз добрыми словами, пациент ощущает отсутствие сострадания. Отношения с пациентом выхолащиваются, а они, чтобы быть эффективными, не должны терять взаимоуважения и доверия.
Почти любую проблему можно представить как вызов, с которым реально справиться - а можно ее же произнести как смертный приговор. Почему врач выбирает второе?
Это начинается еще во время учебы. На мой взгляд, прискорбная ошибка - начинать изучение медицины с рассечения трупа в анатомическом театре. Студент привыкает видеть тело как неодушевленный объект, отвлекаясь от того, что это был такой же человек, как и он сам.
Так начинается обучение с интенсивным накоплением фактов и слишком малым усердием к постижению того, что называют сочувствием к страдающему человеку и искусством межличностного общения. Молодой врач не изощрен в искусстве слушать и беседовать, да и не видит, в этом пользы. Но жизнь научит его тому, что это необходимо.
Обрушив на пациента мрачный прогноз, врач добивается согласия и избегает объяснений, требующих немало времени. Да и не всегда врач может уверенно обосновать свое суждение. Обсуждение может это сделать явным. А категорически сформулированное мрачное заключение отсекает вопросы.
Это может быть и одной из форм коммерции. Освоение врачами поражающих воображение технологий (некоторые из них сомнительной ценности) требует, чтобы потребители, то бишь пациенты, приняли эту технику. Если в человеке разжечь страх за его жизнь, то гораздо легче справиться с вопросами о стоимости процедур и превратить пациента в послушного покупателя.
То, что я говорю, рассердит многих коллег, которые не взвинчивают гонорары и не выполняют инвазивных исследовательских процедур. Многие будут правы. Но вряд ли иные врачи отдают себе отчет в том, что они стали легко управляемыми купцами от здравоохранения. Они были воспитаны с младых ногтей в одной вере — непрекращающемся романе с медицинской техникой. Каждый раз составление истории болезни — фиксация того, как пациент сновал, подобно челноку, по специалистам и процедурам. И это принято как высший научный и моральный стандарт.
Госпитали буквально ломятся от медицинской техники, средств диагностики и экспертизы. Человек во всем этом уже не виден. Не раз у меня возникали разногласия с сотрудниками госпиталя, стремившимися преждевременно выписывать моих пациентов: зачем занимать койку, когда все исследования сделаны, а операция не нужна? А клиническое состояние больного остается не объясненным, ему не предложили программу длительного лечения (поскольку нечего предложить). Или - пациент живет один и еще так слаб, что не сможет о себе позаботиться... Все это неважно: выписать!
Врачи - такой же продукт индустриальной культуры потребления, как и все остальные. При стремлении во всем полагаться на технику успех скорее придет к тому, кто не примет всерьез необычную жалобу пациента. Чтобы выиграть в этой гонке, надо подвергнуть пациентов целой серии тестов и процедур. Госпитали и школы полны врачей, жаждущих взобраться на вершину академического Олимпа, им нужны данные, чтобы статьи приняли редакторы медицинских журналов. А как собирать эти данные, если пациентов против их воли не превратить в морских свинок, не предписать им новых анализов и кровопусканий?
Я возвращаюсь к главному. Что бы ни служило стимулом к экстенсивной технологичной медицине - жадность или научная карьера, страсть учиться, - резкий разговор помогает добиться согласия пациента. И ничто так не действует, как уверения, что здоровье и выживание пациента зависят от результатов исследований и процедур. Даже самые умные и скептически настроенные люди охотно приносят себя в жертву, слыша такие аргументы.
Пациент, мучимый мрачными предсказаниями, охотно дает себя втянуть в бесконечные лабораторные тесты и теряет способность к самостоятельным оценкам. Во многих случаях и близкие моих пациентов требуют, чтобы обследовали досконально, а потом сделали все «по полной программе». И пока пациенты жалуются на безразличие врачей и их пугающий язык, бесчеловечность оправдывают, как неизбежную плату за научную медицину.
Иногда я чувствую усталость, когда, скрупулезно составив историю болезни и точно поняв, что происходит, я говорю это пациенту, а это не производит впечатления. Но если я беру больного в мой кабинет для осмотров, где в углу стоит древний, похожий на мамонта флюороскоп с усилителем изображения, машина с панелью управления, как в воздушном лайнере, пациент неизменно воспринимает ту же информацию с энтузиазмом. Детская вера в волшебство техники — серьезная причина, почему американская публика притерпелась к негуманному врачеванию.
Как бы то ни было, нет никакого оправдания тому, что пациентов пугают и делают беспомощными. Не следует понуждать человека к трудным решениям с помощью страха. Пациент должен быть старшим партнером, и его нельзя лишать права решающего слова.
По этой теме читайте также:
