Виновата ли водка?

Ожидаемая продолжительность жизни населения России крайне низка для экономически развитой страны. В 2004 году она составила 59 лет у мужчин и 72 года у женщин, главным образом из-за очень высокого уровня смертности в трудоспособных возрастах [1]. Вероятность умереть в возрасте от 25 до 65 лет составляет для российских мужчин 0,55 по сравнению с 0,15 для мужчин, живущих в Англии и Уэльсе [2]. Столь низкая продолжительность жизни в сочетании с низким уровнем рождаемости приводит к тому, что население России ежегодно сокращается на 700 тыс. человек.

Так же, как и в других странах бывшего СССР [3], на протяжении последних 20 лет уровень смертности в России испытывал существенные колебания [4]. Хотя эти колебания были наиболее значительными у мужчин, похожие тенденции наблюдались и у женщин в трудоспособном возрасте [5]. В предыдущих исследованиях высказывается мнение, что важную роль в этом сыграл алкоголь [6]. Антиалкогольная кампания Президента Горбачева в середине 1980-х сопровождалась ростом ожидаемой продолжительности жизни [7], а увеличение потребления алкоголя в период перехода от коммунизма в начале 1990-х годов шло рука об руку с ростом смертности [8]. Наибольшие колебания продемонстрировала смертность от причин, непосредственно вызванных алкоголем, таких как, острое алкогольное отравление и цирроз печени, но и смертность от других причин, возможно также связанных с потреблением алкоголя, обнаруживала сходные тенденции.

Всемирное обследование потребления алкоголя 2000 года отметило, что европейский субрегион [9], в который входит Россия и другие страны бывшего СССР, характеризуется наиболее опасным стилем потребления ударных доз алкоголя и его самым высоким потреблением на душу населения (13,9 литров чистого этанола в год на человека в возрасте 15 лет и старше) [10]. В 2001-2003 годах значение этого показателя составляло 15,2 л на душу население в год [11], что согласуется с косвенными оценками для 1990-х годов, приведенными в статье В. Тремла: 14-15 литров на человека в год [12]. Хотя результаты опросов населения обычно занижают реальный уровень потребления алкоголя [13], в результате перекрестных исследований, проводимых в России в 1990-х годах, было выявлено частое потребление большого количества этилового спирта за одно застолье (главным образом, в виде водки) [14]. Исследование в Архангельске (1999-2000 годы), отнесло 75% мужчин, работающих в промышленности, к категории потребляющих алкоголь во вредных или опасных количествах по критерию AUDIT [15].

По оценкам, в том же включающем Россию европейском субрегионе, в 2002 году 19% мужских смертей могут быть отнесены на счет алкоголя в отличие от 3% в Западной Европе [16]. Аналогичные оценки этой доли были сделан и собственно для России [17].

Производимые на основе этилового спирта жидкости, не предназначенные для потребления в качестве алкогольных напитков (называемые в дальнейшем непитьевым алкоголем [18]), включая одеколон, медицинские настойки и чистящие средства, не относятся по существующим правилам к категории алкогольных напитков. По этой причине они не облагаются акцизными сборами и оказываются по цене в пересчете на единицу чистого спирта до 6 раз дешевле, чем водка. Токсикологические анализы непитьевого алкоголя, приобретенного в г. Ижевске, не выявили в нем следов метилового спирта и обнаружили лишь очень низкие концентрации спиртов с длинной углеродной цепью [19]. Однако многие виды непитьевого алкоголя имеют очень высокую концентрацию этилового спирта. В то время как объемное содержание этилового спирта в русской водке составляет в среднем 43%, медицинские настойки и одеколон, приобретаемые для распития, могут содержать от 60% до 97% этанола [20].

Необходимость более тщательного изучения связи смертности в России с алкоголем и, в частности, с опасными формами его потреблением, преодоления ограничений с которыми столкнулись предыдущие работы, послужила толчком к началу нашего исследования, названного «Обследование семей в Ижевске» [21]. В центре внимания этого исследования были мужчины трудоспособного возраста. Мы изучали влияние алкоголя, в особенности опасного злоупотребления им, на уровень смертности мужчин.

Как изучалось влияние алкоголя на смертность в Ижевске

Наше исследование было построено как исследование типа «случай-контроль». Оно проводилось в Ижевске — промышленном центре России с населением 632 тысяч человек в 2002 году. Это — типичный российский город, в котором как ожидаемая продолжительность жизни, так и распределение смертности мужчин трудоспособного возраста по причинам смерти находятся на среднем российском уровне. Выполненное ранее в этом же регионе исследование подобного типа [22] доказало принципиальную возможность проведения в этом городе подобных комплексных исследований.

Анализу были подвергнуты смерти мужчин, проживавших в Ижевске еще хотя бы с одни членом семьи и умерших в возрасте от 25 до 54 лет в период с 20 октября 2003 по 3 октября 2005 года. Сведения о смертях были получены по данным регистрации смертей. Причина смерти кодировалась врачом или патологоанатом в соответствии Международной статистической классификации болезней (МКБ) десятого пересмотра. Члены контрольной группы — контроли [23] — выбирались из списков живущих мужчин, сформированных в 2002 году системой учета населения. Каждый месяц контрольная группа случайным образом пополнялась новыми членами из этой совокупности так, чтобы в каждом пятилетнем интервале возраста число интервью с членами семьей контролей равнялось числу интервью с членами семьей умерших.

Команда, состоящая из 34 подготовленных интервьюеров, собирала информацию об умерших мужчинах и «контролях» (членах контрольной группы) от информантов [24], из числа близких родственников с которыми они проживали в одном домохозяйстве, с помощью подробного вопросника. Почти все беседы с информантами об умерших были проведены в течение 6-8 недель с момента смерти. Интервью проходили с 11 декабря 2003 до 16 ноября 2005 года. Интервью с информантами об умерших и о контролях проводились с одинаковой скоростью в течение всего периода сбора информации. Для установления контакта интервьюеры предпринимали до трех посещений по известному адресу места жительства. Было заранее установлено, что при наличии более одного возможного информанта приоритет отдается супруге или сожительнице.

Для подтверждения достоверности собранной информации в подгруппе из 200 умерших и 200 контролей было проведены по два интервью с разными информантами. Чтобы избежать искажения ответов, все интервью проводились с глазу на глаз.

Вопросник охватывал ряд признаков, включая потребление алкоголя, курение, социально-экономические и демографические характеристики. Большинство вопросов были заимствованы из анкет, апробированных в других исследованиях. Систематическая проверка достоверности сведений, полученных от информантов, выполнявшаяся на этапе подготовки исследования [25], продемонстрировала высокую степень согласованности ответов информантов о средней частоте потребления разных алкогольных напитков и об обычном количестве выпиваемого за одно застолье [26]. Главный вывод заключался в том, что надежность ответов информантов возрастала, если в интервью ограничивались вопросами о тех аспектах поведения, которые можно было непосредственно наблюдать, и, поэтому, нами был избран именно такой подход.

Информация о потреблении алкогольных напитков (пива, вина и крепких спиртных напитков) в течение последнего года была получена с помощью стандартных вопросов «количество — частота» [27]. Респондентам задавался вопрос о частоте потребления алкогольных напитков каждого типа (каждый день или чаще, почти каждый день, 3-4 раза в неделю, 1-2 раза в неделю, 1-3 раза в месяц, несколько раз в год, никогда или почти никогда). Количество потребляемых за один прием напитков каждого типа измерялось в привычных для жителей России единицах в зависимости от категории (бутылках пива, граммах вина или крепких спиртных напитков). Объем чистого этилового спирта, содержащегося в выпитом за предыдущий год пиве, вине и крепких спиртных напитках, рассчитывался на основе частоты, объема и крепости напитков. Концентрация этанола в алкогольных напитках каждого типа была определена путем сбора информации с заводских этикеток в Ижевске. Концентрация этилового спирта в продаваемой в городе водке была уточнена на основе лабораторных анализов [28]. Нами было принято, что объемное содержание этанола составляет в пиве 4,5%, в вине 12% и в крепких спиртных напитках — 43%. Для непитьевого алкоголя выяснялась только частота его потребления, поскольку отсутствуют стандартные меры объема его потребления.

Мы также собирали информацию об особых типах поведения, связанных с злоупотреблением алкоголем, в частности, о запоях, т.е. периодах из двух и более дней непрерывного пьянства, когда человек выпадает из нормальной общественной жизни [29]. Был разработан специальный индикатор проблемного потребления алкоголя, учитывающий наличие одного или более запоев в предыдущем году, случаев чрезмерного опьянения дважды в неделю или чаще, похмелья или засыпания ночью в одежде ввиду сильного опьянения.

Для всех умерших и контролей, вне зависимости от наличия интервью, была получена информация о регистрации когда-либо в городском наркологическом диспансере, главном лечебном учреждении, оказывающем помощь при алкогольных проблемах. Информация бралась работниками наркологического диспансера из историй болезни без уточнения, идет ли речь об умершем или о контроле. Так как 99% зарегистрированных в диспансере мужчин в возрасте 25-54 года имели диагнозы, связанные с алкоголем, мы получили независимую информацию об алкогольных проблемах, не искаженную систематической ошибкой наблюдения или памяти. Для оценки степени связи смертности с ее факторами была использована логистическая регрессия. Расчеты были выполнены с помощью программы STATA. Во всех регрессионных моделях были использованы шесть пятилетних категорий возраста. Уровень образования, курение и состояние в браке были отнесены к модифицирующим переменным, которые потенциально способны повлиять на регрессионную связь между смертью и алкоголем, и там, где это было целесообразным, они включались в число объясняющих переменных модели.

От информантов было получено устное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено этическими комитетами Ижевской государственной медицинской академии и Лондонской школы гигиены и тропической медицины.

Кого и о ком опрашивали

Доля проведенных интервью практически одинакова для умерших и контролей. Доля проживающих без семьи среди умерших была выше, чем среди контролей, поэтому у умерших в большем числе домохозяйств не нашлось информанта для проведения интервью. Число отказавшихся от интервью среди членов семей контролей было больше, чем в семьях умерших (табл. 1).

	Умершие (n=2835)	Контроли (n=3078)
Интервью проведено	1750 (62%)	1750 (57%)
Отказ от интервью / информант отсутствует	323 (11%)	646 (21%)
Мужчина жил один*	312 (11%)	157 (5%)
Контроль умер	-	16 (1%)
Контакт по адресу не установлен	74 (3%)	76 (3%)
Неверный адрес	339 (12%)	404 (13%)
Другая причина непроведения интервью	37 (1%)	29 (1%)

Таблица 1. Результаты анкетного опроса относительно умерших и контролей
* Нет члена семьи — возможного информанта.

Табл. 2 позволяет судить, насколько доля согласившихся на интервью членов семьи умершего связана с указанными во врачебном свидетельстве о смерти уровнем образования и состоянием в браке. Аналогичной информацией об уровне образования и состоянии в браке контролей, члены семьи которых отказались от интервью, мы не располагаем. Доля информантов, согласившихся и отказавшихся от интервью, была одинаковой для состоящих и не состоящих на учете в наркологическом диспансере, как для умерших, так и для контролей.

	Умершие		Контроли
	Интервью проведено	Интервью не проведено	Интервью проведено	Интервью не проведено
Общее число	1750	1085	1750	1328
Возраст смерти (лет)
25-29	131 (8%)	88 (8%)	132 (8%)	119 (9%)
30-34	144 (8%)	110 (10%)	145 (8%)	104 (8%)
35-39	137 (8%)	106 (10%)	140 (8%)	147 (11%)
40-44	305 (17%)	190 (18%)	294 (17%)	234 (18%)
45-49	441 (25%)	295 (27%)	434 (25%)	310 (23%)
50-54	592 (34%)	296 (27%)	605 (35%)	414 (31%)
Зарегистрированы в наркологическом диспансере	292 (17%)	188 (17%)	71 (4%)	48 (4%)
Уровень образования умершего зафиксированный при регистрации смерти
Неполное среднее и ниже	209 (12%)	120 (11%)
Среднее	1316 (75%)	753 (70%)
Высшее и неполное высшее	137 (8%)	136 (13%)
Неизвестно	86 (5%)	70 (7%)
Семейное положение умершего зафиксированное при регистрации смерти
Женат	1098 (63%)	457 (42%)
Никогда в браке не состоял	312 (18%)	257 (24%)
Вдовец	33 (2%)	33 (3%)
Разведен	270 (15%)	285 (26%)
Неизвестно	37 (2%)	53 (5%)
Контроли
Общее число	1750	1328
Возраст при интервью (лет)
25-29	132 (8%)	119 (9%)
30-34	145 (8%)	104 (8%)
35-39	140 (8%)	147 (11%)
40-44	294 (17%)	234 (18%)
45-49	434 (25%)	310 (23%)
50-54	605 (35%)	414 (31%)
Зарегистрированы в наркологическом диспансере	71 (4%)	48 (4%)

Таблица 2. Распределение умерших и контролей в зависимости от наличия интервью

Среди опрошенных родственников наибольшую группу составляют жены или партнеры, затем следуют матери, другими информантами были взрослые дети, родные братья и сестры, отцы и другие родственники (рис. 1).

Рисунок 1. Структура информантов, давших интервью.

Поскольку супруги или сожительницы чаще бывали информантами для контролей, чем для умерших, был повторно проведен анализ только тех умерших и контролей, где информантом была супруга или сожительница. Результаты оказались практически одинаковыми с результатами, основанными на всей совокупности данных.

В подгруппе из 200 умерших и 200 контролей, о каждом из которых были опрошены два информанта, был рассчитан коэффициент каппа Кохена [30], измеряющий степень согласия между информантами по поводу потребления или не потребления в предыдущем году непитьевого алкоголя. Коэффициент составил 0,85 для умерших и 0,83 для контролей. Применительно к частоте потребления непитьевого алкоголя каппа равнялась 0,81 для случаев и 0,80 для контролей. Такой уровень согласованности является высоким и условно классифицируется как почти идеальный (k>0,80) или значительный (0,6131]. Однако уровень согласованности для расчетной переменной, характеризующей общее количество алкоголя, потребляемого в форме алкогольных напитков, оказался ниже, чем для характеристик потребления непитьевого алкоголя (0,51 для случаев и контролей). Такие значения считаются умеренными (0,41–0,60).

Результаты опросов информантов в соединении с объективными сведениями об умерших и о контролях, позволяют представить себе коллективный «портрет» тех и других (рис. 2). Как можно было ожидать, умершие были менее образованы и курили больше по сравнению с контролями. Среди умерших также было больше разведенных или живших раздельно, равно как и никогда не состоявших в браке.

Рисунок 2. Некоторые характеристики умерших и контрольной группы. Здесь и далее под «бутылкой» понимается количество алкоголя, эквивалентное содержащемуся в 0,7 л водки.

К категории проблемного потребления отнесены случаи потребления алкоголя, характеризующиеся одним или более запоями в предыдущем году, случаями чрезмерного опьянения дважды в неделю или чаще, похмелья или засыпания ночью в одежде из-за опьянения.

Кто сколько пьет

Полная информация о частоте потребления пива, вина, крепких спиртных напитков и непитьевого алкоголя была получена от информантов 1638 (94%) умерших и 1696 (97%) контролей. В течение последнего года 1332 (81%) умерших, и 1343 (79%) контролей потребляли крепкие спиртные напитки. Реже потреблялось пиво (1147 [70%] умерших против 1286 [76%] контролей), а наименее распространенным было потребление вина (664 [41%] умерших по сравнению с 651 [38%] контролями). Наибольшее различие между умершими и контролями было связано с потреблением непитьевого алкоголя (677 [41%] против 128 [8%]).

На рис. 3 обычных алкогольных напитков (т.е. этилового спирта, содержащегося в пиве, вине и крепких спиртных напитках, которые не относятся к непитьевым), между умершими и контролями, имеющими некоторые одинаковые характеристики (одинаковые уровни образования, одинаковые характеристики потребления алкоголя, курения и некоторые другие). В целом еженедельное потребление алкоголя умершими было примерно вдвое больше, чем контролями, существенно больше при всех уровнях образования, у всех категорий курильщиков, у состоявших и не состоявших на учете в наркологическом диспансере, намного больше у страдавших запоями. Умершие уступали контролям по этому показателю только среди тех, кто выпивал 4 и более бутылки в неделю и среди тех, кто ежедневно потреблял непитьевой алкоголь, но, как следует из рис. 2, и тех и других среди контролей было существенно меньше, чем среди умерших.

И более низкий уровень образования, и курение ассоциировались с большим объемом потребляемого этилового спирта, большим потреблением непитьевого алкоголя и другими признаками проблемного потребления алкоголя. Объем потребляемого этанола положительно связан с обнаруженной в ходе судебно-медицинской экспертизы концентрацией этанола в крови (уровень значимости p=0,014) и моче (p=0,008), среди умерших от причин, напрямую связанных с алкоголем. Однако такой связи не наблюдается для умерших от других причин (эти данные не представлены на графике).

Рисунок 3. Средний объем потребляемого за неделю этилового спирта, потребляемого в виде обычных алкогольных напитков, в десятках мл.

Потребление непитьевого алкоголя

Как следует из рис. 4, потребление непитьевого алкоголя имело некоторое распространение и среди контролей, хотя намного меньшее, чем среди умерших. Это соотношение в большей или меньшей мере прослеживается для всех рассматриваемых групп. На графике можно видеть, что высокая доля потребляющих непитьевой алкоголь среди контролей ассоциируется с более высоким уровнем потребления питьевого алкоголя или его проблемным потреблением. Она также более высока у состоящих на учете в наркологическом диспансере и у лиц с более низким уровнем образования. Но и во всех этих специфических случаях доля потребителей непитьевого алкоголя среди умерших была намного выше, чем среди контролей.

Рисунок 4. Потребление непитьевого алкоголя умершими и котролями с некоторыми одинаковыми характеристиками.

Потребление питьевого и непитьевого алкоголя и смертность

На рис. 5 представлена связь смертности от всех причин смерти со средним объемом еженедельно потребляемого питьевого алкоголя и частотой потребления непитьевого алкоголя. Эта связь измеряется с помощью показателя относительного риска [32] смерти по отношению к одной из рассматриваемых групп (референтная группа).

Модель 1 демонстрирует влияние каждого фактора на уровень смертности, стандартизированное только по возрасту. Хотя, несомненно, существует положительная связь между объемом этанола, потребляемого в виде алкогольных напитков, с уровнем смертности, такая же связь с частотой потребления непитьевого алкоголя оказывается значительно сильнее.

Модель 2 демонстрирует результаты взаимной стандартизации каждой из этих переменных по остальным. Стандартизация по частоте потребления непитьевого алкоголя существенным образом снижает силу связи смертности с объемом этилового спирта, выпитого в виде обычных алкогольных напитков.

Дополнительная стандартизация по уровню образования, курению и состоянию в браке (модель 3) оказывает лишь незначительное дополнительное влияние на эту взаимосвязь. И наоборот, стандартизация по среднему объему этилового спирта, потребляемого еженедельно в виде алкогольных напитков, оказывает совсем небольшое влияние на относительный риск [33] смерти в зависимости от частоты потребления непитьевого алкоголя.

Стандартизация по уровню образования, курению и состоянию в браке (модели 3 и 4) несколько ослабляет эти эффекты. Однако даже в полностью стандартизированной модели сохраняется сильная и ярко выраженная связь между частотой потребления непитьевого алкоголя и смертностью.

Рисунок 5. Относительный риск смерти в зависимости от среднего количества потребляемого питьевого алкоголя (по сравнению с потребляющими меньше, чем полбутылки в неделю) и частоты потребления непитьевого алкоголя (по сравнению с никогда его не потребляющими)

Модель 1 — стандартизовано по возрасту.

Модель 2 — стандартизовано по возрасту и другой переменной в таблице (напр., частота потребления суррогатов по объему потребляемого этанола и наоборот).

Модель 3 — стандартизовано по всем переменным модели 2 плюс курение и уровень образования (как категорийные переменные: 3 уровня в образовании, 5 уровней в курении).

Модель 4 — стандартизовано по всем переменным модели 3 плюс состояние в браке (как категорийная переменная: зарегистрированный брак, незарегистрированный брак, одиночка, разведен, вдовец). Данные ограничиваются мужчинами, по которым имеется полный набор данных по курению, уровню образования, частоте и количеству потребляемых алкогольных напитков всех видов, а также частоте потребления непитьевого алкоголя.

Итоговой информацией о том, насколько смертность связана с потреблением непитьевого алкоголя, служит относительный риск умереть для потреблявших непитьевой алкоголь в прошлом году по сравнению с не потреблявшими. Для соответствующих моделей на рис. 5 относительный риск смерти составил 9,2 для модели 1; 8,3 для модели 2; 7,0 для модели 3 и 5,8 для модели 4.

Сильная положительная связь смертности с объемом этилового спирта, потребляемого в виде алкогольных напитков (стандартизированная по уровню образования и курению) была выявлена в отношении мужчин, которые, по полученным данным, никогда или почти никогда не потреблял непитьевой алкоголь. Однако в отношении тех, кто потреблял непитьевой алкоголь, какой-либо связи с общим количеством потребляемого этилового спирта не обнаружено (рис. 6).

Рисунок 6. Связь объема алкоголя, еженедельно потребляемого в виде обычных алкогольных напитков, с относительным риском смерти в зависимости от статуса потребления непитьевого алкоголя (референтная группа — потребляющие менее полбутыли в неделю)

Все относительные риски стандартизованы по возрасту, курению и уровню образования. Представлены данные по тем мужчинам, для которых имеется информация о курении, образовании, частоте и регулярном потреблении питьевого алкоголя каждого вида и частоте потребления непитьевого алкоголя.

На рис. 7 объединены несколько различных аспектов потребления алкоголя и связанного с алкоголем поведения. Мужчины были разделены на группы в зависимости от того, потребляли ли они только алкогольные напитки или, кроме того, потребляли непитьевой алкоголь или, по данным информантов, относились к числу проблемно потребляющих алкоголь. Те, у кого отмечалось проблемное потребление только обычных алкогольных напитков, подвергались трехкратному риску смерти по сравнению с теми, кто потреблял только обычные алкогольные напитки, и не был классифицирован как проблемно потребляющий алкоголь. Значительно больший относительный риск наблюдался для тех, кто потреблял непитьевой алкоголь, по сравнению с потреблявшими только обычные алкогольные напитки, особенно среди тех мужчин, чье потребление алкоголя было классифицировано как проблемное.

Рисунок 7. Связь относительного риска смерти от всех причин с характером потребления алкоголя и его опасным злоупотреблением, стандартизованная по курению и уровню образования. Референтная группа — потреблявшие только обычные алкогольные напитки

Среди умерших, информация о поведении которых представлена на рис. 7, более половины (51%) либо потребляли непитьевой алкоголь, либо относились к числу опасно злоупотребляющих алкоголем, тогда как среди контролей таких было всего 13%. Относительный риск умереть для группы мужчин, потреблявших алкоголь на опасном уровне, по сравнению с теми, кто либо не потреблял алкоголь, либо потреблял только обычные алкогольные напитки и при этом не злоупотреблял ими, составил 6,0 после стандартизации по признакам курения и уровня образования. На основе этих результатов было подсчитано (методом Гринланда [34]), что 43% смертей мужчин в возрасте от 25 до 54 лет в Ижевске могут быть отнесены на счет опасного злоупотребления алкоголем, под которым понимается либо потребление непитьевого алкоголя, либо проблемное потребление обычных алкогольных напитков, либо и то и другое. После стандартизации по состоянию в браке, доля смертей, обусловленных опасным злоупотреблением, несколько снижается — до 41%.

Проблемное потребление алкоголя и смертность

К категории проблемного потребления отнесены, как уже отмечалось, случаи потребления алкоголя, характеризующиеся одним или более запоями в предыдущем году или случаями чрезмерного опьянения дважды в неделю или чаще, похмелья или засыпания ночью в одежде ввиду сильнейшего опьянения.

Подобное потребление у умерших встречалось почти в 4 раза чаще, чем у контролей. И у тех, и у других доля проблемного потребления при сохранении значительного разрыва между умершими и контролями, снижалась по мере роста уровня образования, сокращения объема потребления питьевого и частоты потребления непитьевого алкоголя, повышалась по мере роста интенсивности курения, была выше у состоящих на наркологическом учете (рис. 8).

Рисунок 8. Опасное злоупотребление алкоголем умершими и котролями с некоторыми одинаковыми характеристиками

Состояние на учете в наркологическом диспансере и смертность

Доля зарегистрированных в наркологическом диспансере среди умерших была более чем в четыре раза выше, чем среди контролей (рис. 9). И у тех, и у других она особенно тесно ассоциировалась с потреблением непитьевого алкоголя, при этом коэффициент корреляции практически совпадает для умерших и контролей (r=0,26 и 0,22 соответственно). У умерших также довольно четко прослеживается прямая связь с интенсивностью курения и обратная связь с уровнем образования. В то же время, регистрация в наркологическом диспансере никак не связана с количеством этилового спирта, содержащегося в потребляемых обычных алкогольных напитках.

Рисунок 9. Зарегистрированные в наркологическом диспансере среди умерших и контролей с некоторыми одинаковыми характеристиками.

Регистрация в наркологическом диспансере является признаком наличия серьезных алкогольных проблем. Этот признак не искажен возможной субъективностью в ответах членов семьи. Относительный риск смерти от всех причин смерти для зарегистрированных по сравнению с незарегистрированными, после стандартизации по возрасту, составляет 4,8. Эта величина, однако, сокращается почти вдвое до уровня в 2,6 после стандартизации по признаку потребления непитьевого алкоголя в предыдущем году (да или нет), в то время как аналогичный показатель для потреблявших непитьевой алкоголь после стандартизации по регистрации в наркологическом диспансере снижается с 8,7 до 7,5. Стандартизация с учетом объема алкоголя, еженедельно потребляемого в виде обычных алкогольных напитков, практически не оказывает влияния на относительный риск умереть в зависимости от регистрации в наркологическом диспансере (относительный риск смерти — 4,7).

Относительный риск смерти для состоящих на учете в наркологическом диспансере, по сравнению с не состоящими, будучи рассчитан для всех 2835 случаев и 3078 контролей упомянутых в табл. 1, т.е. независимо от наличия интервью, составляет 5,1, что очень близко к относительному риску, рассчитанному только для прошедших интервью, равному 4,8.

Потребление алкоголя и причины смерти

У 1257 из 1750 умерших (72%) причина смерти была установлена в результате судебно-медицинской экспертизы, у 190 (11%) — на основании патологоанатомического исследования, у 185 (11%) — врачом, который лечил умершего, и у 94 (5%) — другим врачом. Связь между распределением умерших по причинам смерти и тем, состоялось ли интервью с членом семьи умершего или нет, практически не наблюдается (рис. 10).

Рисунок 10. Связь между причиной смерти и проведением и непроведением интервью.

Из 1750 смертей 307 (18%) приходятся на причины смерти, непосредственно связанные с алкоголем, т.е. алкогольный психоз, алкогольную кардиомиопатию, алкогольную болезнь печени и цирроз печени или острое алкогольное отравление. Обнаружена сильнейшая связь относительного риска умереть от этих непосредственно связанных с алкоголем причин, с тем, потреблялся или не потреблялся непитьевой алкоголь в предыдущем году. После стандартизации по количеству этилового спирта, потребляемого из пива, вина и крепких спиртных напитков, уровню образования и курению относительный риск смерти достигает значения 25,5. Стандартизированный аналогичным образом относительный риск смерти от всех причин смерти составляет 5,3 по отношению к тем, кто потреблял только обычные алкогольные напитки.

Рис. 11 показывает, что относительный риск умереть от различных причин смерти для потреблявших непитьевой алкоголь, оказался в нашем исследовании очень близким к коэффициентам относительного роста смертности по причинам смерти, характерным для России в целом в начале 1990-х годов.

Рисунок 11. Корреляция относительного риска смерти по причинам для потребляющих непитьевой алкоголь в нашем исследовании (референтная группа — не потреблявшие непитьевого алкоголя) и относительных изменений стандартизованных по возрасту коэффициентов смертности мужчин в возрасте от 25 до 54 лет в России между 1991 и 1994 годами

Коэффициент корреляции Пирсона r=0,93.

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена p=0,85.

Непитьевой алкоголь — причина или индикатор алкогольной смертности?

Исследование показало, что уровень смертности мужчин в трудоспособном возрасте в типичном российском городе в значительной степени связан с опасными формами потребления алкогольных напитков. В частности, было выявлено, что потенциально наибольший вклад в смертность вносит потребление непитьевого алкоголя. Частота его потребления прогрессивным образом [35] влияла на смертность от всех причин смерти. Но и эта связь оказалась статистически независимой от объема алкоголя потребляемого в виде алкогольных напитков. Также выявилась связь смертности с признаком проблемного потребления алкоголя. Эта связь не зависела от потребления непитьевого алкоголя и от общего объема этилового спирта, потребляемого в виде обычных алкогольных напитков. Тем не менее, обнаружено, хотя и меньшее по величине, но стойкое повышение риска смерти по мере увеличения общего объема потребляемого этилового спирта у мужчин, не потребляющих непитьевой алкоголь.

Относительные риски смерти в результате потребления непитьевого алкоголя оказались чрезвычайно высокими по сравнению с наблюдаемыми обычно в эпидемиологии (за исключением рисков, связанных с курением или передачей инфекции). Насколько могут быть искажены эти относительные риски? Могли ли информанты об умерших переоценить объем и степень злоупотребления алкоголем по сравнению с информантами о контролях? Допущение о такого рода субъективных различиях не согласуется с тем, что установленная связь между потреблением непитьевого алкоголя и регистрацией в наркологическом диспансере практически не различается между умершими и контролями. Более того, нами было показано, что факт лечения от алкоголизма в прошлом является предиктором смерти от всех причин. Важно, что этот эффект значительно ослабевает при стандартизации по потреблению непитьевого алкоголя, что говорит о том, что потребление непитьевого алкоголя служит промежуточным звеном между алкоголизмом и смертью. Однако нельзя полностью исключать возможность некоторого преувеличения потребления непитьевого алкоголя информантами об умерших по сравнению с информантами о контролях.

Если взаимосвязь потребления непитьевого алкоголя со смертностью не является результатом помех, обусловленных особенностями дизайна исследования, или искажений, вызванных селективностью, то каким образом можно ее объяснить? Стандартизация по двум важным признакам, способным повлиять на результат (курение и уровень образования), приводит только к незначительному ослаблению этой связи. Явное влияние потребления непитьевого алкоголя на смертность наблюдается даже после дополнительной стандартизации по состоянию в браке. Однако использование состояния в браке в качестве контролируемого фактора, может быть избыточным, поскольку проблемы, связанные с алкоголем, являются одной из главных причин расторжения брака в России [36]. Отсутствие жены или сожительницы, возможно, содержит в себе информацию о серьезности алкогольных проблем, которые не были адекватно отражены в ответах на вопросы об алкоголе.

Неизбежным слабым местом настоящего исследования является использование информации, полученной из ответов информантов — членов семьи. Согласно предыдущим исследованиям, ответы информантов о легко наблюдаемых чертах поведения, как умершего, так и живущего мужчины (контроля) — например, факт потребления непитьевого алкоголя, — представляются надежными. И наоборот, объем, потребляемых алкогольных напитков в единицах этилового спирта, скорее всего, более субъективно отражен в ответах информантов, чем потребление непитьевого алкоголя, так как для его определения требовалась точная информация не только о частоте потребления, но и о количестве выпиваемых алкогольных напитков. Тем не менее, общий объем выпиваемого этилового спирта связан со смертностью, особенно в отношении мужчин, не потребляющих непитьевой алкоголь. Впрочем, возможно, существует некоторое смещение в оценке объема потребляемого спирта, вызванное ошибками измерения. Поскольку относительный риск умереть суммарно от всех причин смерти в связи с потреблением непитьевого алкоголя, значительно больше, чем риск, связанный с объемом потребляемого этилового спирта, весьма маловероятно, что это смещение может служить существенной причиной этого высокого риска.

Означают ли выявленные связи, что потребление непитьего алкоголя действительно является первопричиной, не зависимой от типичного для России высокого потребления водки и других крепких спиртных напитков? Или, может быть, потребление непитьевого алкоголя просто служит хорошим признаком длительной истории высокого потребления алкогольных напитков и алкоголизма? Возможно, мужчины начинают регулярно потреблять непитьевой алкоголь, когда уже имеют давнюю историю злоупотребления обычными алкогольными напитками. Все эти медицинские настойки, одеколон и другие виды непитьевого алкоголя дешевы и содержат этиловый спирт в высокой концентрации [37]. Поэтому они могут быть особенно привлекательны для малообеспеченных людей, злоупотребляющих алкоголем. Более того, для мужчин, которые были доведены до нищеты в результате злоупотребления алкоголем (например, в результате потери работы, из-за пьянства), такие напитки являются, вероятно, единственным доступным источником этанола. У нас есть некоторые доказательства этого тезиса, поскольку 47% контролей, потреблявших непитьевой алкоголь, были безработными, в отличие от 13% среди тех, кто его не потреблял. Дальнейший анализ социально-экономических факторов, связанных с опасным злоупотреблением алкоголем, выполненный по данному проекту, представлен в другой публикации [38].

Мужчины, потреблявшие непитьевой алкоголь, выпили за свою жизнь большее этилового спирта, чем те, кто в течение того же периода времени пил только пиво, вино или обычные крепкие спиртные напитки. Для них характерно также наличие большего числа случаев очень высокой концентрации в крови этилового спирта и его метаболитов, и соответствующие этой концентрации эффекты отравления, по сравнению с лицами, потребляющими хотя и много, но только обычного питьевого алкоголя.

Какое значение имеют данные результаты для России в целом? Нам удалось показать, что в настоящее время в Ижевске вариация степени зависимости смертности по причинам смерти от потребления непитьевого алкоголя (которое является хорошим индикатором опасного злоупотребления алкоголем) практически не отличается от картины роста российской смертности по причинам, в первой половине 1990-х годов (рис. 11). Данная тенденция хорошо согласуется с той точкой зрения, что факторы, повлиявшие на столь резкий рост смертности, связаны, возможно, не только непосредственно с колебаниями общего потребления алкоголя [39], но и, в частности, с тем видом опасного злоупотребления алкоголем, который включает в себя потребление непитьевого алкоголя.

Тем не менее, наше исследование не позволяет обобщить сделанную в Ижевске количественную оценку доли смертности, связанной с потреблением непитьевого алкоголя или проблемным потреблением обычных алкогольных напитков, на все население России. Для того чтобы сделать обоснованную оценку, были бы необходимы данные репрезентативной для России выборки. Если бы обобщение Ижевских данных на всю Россию было оправданным, то 43% смертей в Ижевске, связанных с потреблением непитьевого алкоголя и проблемным потреблением алкогольных напитков, при пересчете на Россию в целом составили бы 170 тыс. смертей в год среди мужчин в возрасте 25-54 лет.

Что же добавляет данное исследование к тому, что уже было известно? По оценкам Rehm и его коллег [40], в том европейском субрегионе, куда входит Россия, в 2002 г. 27% смертей среди мужчин в возрасте 15-59 лет были связаны с алкоголем. По нашим оценкам этот процент может быть выше, т.к. 43% смертей среди мужчин в возрасте 25-54 лет в Ижевске были связаны с опасным злоупотреблением алкоголем. Кроме того, нами получены доказательства более сильной связи смертности с потреблением алкоголя, чем в большинстве других эпидемиологических исследований. Возможно, что значительная часть высоких оценок риска объясняется тем, что нами был впервые количественно измерен эффект опасного злоупотребления алкоголем, особенно потребления непитьевого алкоголя, а также таких факторов, как чрезмерное потребление обычных алкогольных напитков, эпизоды запоя или частое похмелье.

Разработка стратегии действий, направленных на решение важной проблемы общественного здоровья, обозначенной нашим исследованием, требует серьезных сдвигов в понимании роли алкоголя в российской жизни. Решение проблемы непитьевого алкоголя могло бы стать неплохим началом. Здесь можно использовать опыт Финляндии, где непитьевой алкоголь когда-то представлял очень серьезную проблему [41].

В заключение, хотелось бы отметить, что концентрация усилий на непитьевом алкоголе для снижения вызванных алкоголем потерь может быть эффективной только в том случае, если эта работа будет проходить в рамках более широких мероприятий, направленных на снижение распространенности опасных стереотипов потребления алкоголя, вне зависимости от его источника.

---

---

По этой теме читайте также:

---