Я работаю врачом акушером-гинекологом в государственном учреждении — в женской консультации в г. Москве уже 5 лет. В последнее время, в связи с реформой здравоохранения, в нашей поликлинике произошли некоторые изменения, которые вызывают ряд вопросов об их законности.

Ситуация 1

Официальное время приема у нас было с 8:00 до 16:00 в первую смену и с 12:00 до 20:00 — во вторую. Из них 6 часов — чистое время приема (норма 24 пациента в день), а остальное время — для выездов на дом и работы с документацией (написание обменных карт, всевозможные отчеты и т.д.). В это время включается 30 минут на обед. Также есть 1 рабочая суббота в месяц.

С ноября 2014 изменилось время приема: утреннюю смену сдвинули на час раньше, а вечернюю — на час позже. Теперь официальное время работы: с 06:48 до 15:18 и с 12:42 до 21:12. В это время теперь включается полчаса — перерыв на обед (8 часов рабочее время плюс 30 минут обед) и добавили 2 дополнительных талона. Теперь норма приема 26 человек, а с марта планируют 28 человек. Рабочая неделя 5 дней плюс 1 рабочая суббота в месяц. Ни о каком письменном уведомлении даже речь не идет.

В результате изменений приходится заниматься документами в свое личное время (т.к. это физически невозможно успеть в рабочее).

Промежуток между вечерней и утренней сменами (официально) — 9 часов 36 минут. Реально, прием невозможно закончить вовремя, т.к. сверх записи приходится принимать пациентов с экстренными ситуациями (боли и кровотечение). Соответственно, прием длится в среднем на час дольше плюс уборка кабинета 20–30 минут после приема. Дорога от дома до работы занимает около часа, на ужин, сон и завтрак остается 8 часов. Некоторые врачи спят по 5 часов, что неизбежно приводит к снижению работоспособности и ухудшению самочувствия.

Ситуация 2

В ноябре-декабре 2014 года я проходила плановую учебу (раз в 5 лет — повышение квалификации и подтверждение права на работу). В это время, помимо изменения графика работы (изложенном в вопросе 1), меня перевели в другой кабинет, который не укомплектован частью оборудования. В частности, в кабинете нет медицинского передвижного светильника (необходимого для гинекологического осмотра) и малогабаритного допплеровского анализатора сердечно-сосудистой деятельности матери и плода (эти предметы входят в перечень оснащения кабинета гинеколога согласно приложению №3 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н).

Вместо специализированной лампы, мне пришлось за свой счет купить настольную лампу, чтобы не проводить осмотры вслепую. Эта лампа не дает необходимого освещения, но дает возможность «хоть как-то» проводить осмотры.

Из-за отсутствия допплеровского анализатора акушерке приходится до 10 раз за смену ходить в соседние кабинеты и брать анализатор, чтобы выслушать сердцебиение плода, а потом относить его обратно. Система ЕМИАС предусматривает всего 15 минут на одного пациента, и времени на это хождение нет.

В большинстве кабинетов нашей консультации нет принтеров (что также входит в перечень оснащения кабинета гинеколога согласно приложению № 3 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н). В результате, врачам приходится дублировать информацию в программе ЕМИАС и на бумажных носителях. Это двойная работа, которую можно было бы избежать, если адекватно оснастить кабинеты.

На мой вопрос к руководству, когда оснастят кабинет, был получен ответ: «Все заказано, но денег у поликлиники на это нет. Когда будут деньги, купим.»

В дополнение к Ситуации №2 (26.02.2015)

За последнюю неделю во все кабинеты установили принтеры, однако распечатанные направления на больничные листы и талоны на законченный случай нетрудоспособности требуют все равно заполненные от руки (причем, бланки давно закончились, и приходится их копировать), т.к. они маленькие и наш методист (до реформы она была председателем врачебной комиссии по КЭК) считает, что ей так удобнее. Это ее личное распоряжение! В результате, приходится делать двойную работу. В мой кабинет купили необходимые лампу и фетальный допплер (допплер плохо считает ЧСС плода, шумит, скрипит… В общем, работает некорректно). Вчера я сообщила об этом заведующей женской консультацией, но реакции не последовало. Сегодня напишу ей об этом в виде должностной записки.

Ситуация 3

В нашем государственном учреждении здравоохранения с 2014 года ввели платные услуги. Условий для их адекватного оказания нет (ни отдельного кабинета, ни времени приема): платные пациенты просто приходят, «отодвигают» очередь и приходится их принимать, а записанные на прием через ЕМИАС пациенты вынуждены ждать.

В 2014 году с врачами было подписано доп. соглашение на оказание платных услуг. Я это соглашение не подписывала, т.к. не хочу оказывать платные услуги. Я работаю в системе ОМС и принципиально не иду в коммерческие мед. центры.

В 2015 году никаких соглашений никто не подписывал. Заведующая женской консультацией просто поставила всех перед фактом, что теперь платные услуги оказывают все врачи в обязательном порядке.

Ситуация 4

Я не могу адекватно выполнять свои прямые должностные обязанности, предусмотренные приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н, так как ЕМИАС не предусматривает соблюдение нормативов приема пациентов, которые указаны в приложении №3 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н.

Например, согласно этому приказу, первичный прием беременной женщины — 30 минут, повторный прием беременной женщины — 20 минут. Система ЕМИАС предусматривает запись на прием каждые 15 минут и менять продолжительность приема запрещено (хотя программа предусматривает такую возможность).

Например, чтобы поставить женщину на учет по беременности необходимо:

• собрать анамнез,
• провести полный осмотр,
• записать результат осмотра в гинекологическую карту,
• оформить карту по беременности — форма 111 (т.е. переписать все данные анамнеза и осмотра),
• составить план ведения беременности,
• выписать все анализы, указанные в приказе Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н,
• рассказать о том, как правильно сдавать анализы,
• выписать направления к необходимым специалистам, а также записать пациентку к ним на прием через ЕМИАС,
• записать женщину через ЕМИАС на необходимые исследования (как минимум на УЗИ),
• сделать и разъяснить пациентке все назначения,
• рассказать о правильном питании, особенностях ее состояния, возможных ситуациях, при которых она должна немедленно обратиться за мед. помощью,
• назначить ей время следующего приема и записать к себе через ЕМИАС,
• если женщина москвичка, то еще и выписать направление на молочно-раздаточный пункт и рассказать куда, когда идти и какие документы иметь при себе.

И все это необходимо успеть за 15 минут. Хорошо, если акушерка на месте, а если она, например, в отпуске или заболела, то врач обязан сделать это сам за те же 15 минут.

Если приходят все записанные пациенты и экстренные пациенты (боли, кровотечение и т.п.), то приходится вести прием и после окончания положенного времени. Времени на работу с документами просто не остается, не говоря уже о том, что иногда прием продолжается и после окончания официального времени работы (в мое личное время).

Ситуация 5

До 13.02.2015 в регистратуре нашей женской консультации единовременно работали 2, иногда 3 мед. регистратора. При этом, у регистратуры почти всегда очередь. В поликлинике, при которой находится наша женская консультация, тоже работают 2 мед. регистратора.

С 16.02.2015 в связи с сокращением штата остался 1 мед. регистратор. Причем он обслуживает и женскую консультацию, и поликлинику. Так как справиться с такой нагрузкой в одиночку невозможно, акушерок женской консультации обязали подбирать карты на прием перед началом смены.

Так же каждая акушерка в свое рабочее время будет на час снята с приема для помощи в регистратуре (в это время врач должен вести прием один). Ни о какой доплате за совместительство речь не идет, никаких письменных распоряжений не было. Возникает законный вопрос: Если не хватает регистраторов, зачем их увольнять? Руководство отвечает, что к ним пришло распоряжение «сверху», сократить «лишних» сотрудников в целях экономии средств на зарплату.

Подобная ситуация и с терапевтом женской консультации. По словам руководства, у терапевта женской консультации не должно быть мед. сестры (хотя в других подобных мед. учреждениях такая должность есть). И терапевт перед началом приема должна подбирать сама себе карты. На ее вопросы о доплате за совмещение с должностью мед. сестры ей был дан ответ, что если должности нет, то и доплачивать не за что.

В должностных инструкциях не прописана такая функция, как подбор карт на прием и, тем более, замена регистраторов.

Ситуация 6

В обязанности мед. регистратора не входит составление расписания врачей в ЕМИАС (их инструкции создавали до внедрения этой системы). В настоящий момент в нашей поликлинике одного из мед. регистраторов в приказном порядке (устно, не в письменной форме) обязали вбивать в программу расписание всех врачей консультации, причем после основного рабочего времени. В результате, рабочий день регистратора может длиться до 11 часов. Ни о какой доплате речь не идет, так как «нет такой ставки». Если просто отказаться от этого, врачи остаются без расписания. В результате оказывается сильное давление на регистратора (прежде всего психологическое).

Ситуация 7

В приказе Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н, в приложении №2 предусмотрены рекомендуемые нормы нагрузки на один гинекологический участок — 2200 женщин. У нас молодой и постоянно растущий район.

На весь район работает 1 женская консультация, в которой организовано 12 участков.

С января 2015 года запись через ЕМИАС открыта ко всем врачам, без участкового и сменного принципа. В результате, на приеме в среднем 30–50% — пациентки с других участков. Записываются они по принципу: «Вы мне понравились, я буду к вам ходить». В связи с этим, посчитать реальную нагрузку на врача просто невозможно.

Согласно статье 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», пациент имеет право выбора врача с учетом согласия врача, а в данном случае получается, что мнение врача никого не волнует. То же указано и в приказе Минздравсоцразвития России № 407н от 26 апреля 2012г.

Несмотря на это, заведующая неоднократно ставила врача перед фактом, что она перевела к нему пациентку, которую врач ни разу не видел. Просто заведующая женской консультацией так решила. И врачу приходится либо безропотно согласиться, либо идти на конфликт, который редко заканчивается в пользу врача.

Согласно пункту 3 статьи 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» врач имеет право отказаться от лечения пациента. Однако руководитель не принимает в расчет этот закон.

При переводе заведующая обязана уведомить пациента о том, сколько пациентов прикреплено к данному врачу, чего она не делает. Впоследствии, пациенты удивляются, почему им приходится сидеть в очереди, когда соседний кабинет свободен.

При этом, руководство постоянно оказывает давление на тех врачей, к кому нет записи (все талоны расписаны). «Если у вас не будет доступных талонов, вы будете работать в субботу и воскресение».

После увольнения сотрудника в ноябре 2014 года, его участок был расформирован. Дома прикрепили к разным врачам. В январе 2015 года врача, работающего в смотровом кабинете, перевели на работу на участке. Дома снова были сформированы в отдельный участок. Однако на моем участке остались порядка 5 домов сверх того, что было до увольнения. Никакого письменного уведомления об изменении нагрузки я, конечно же, не получала. Меня даже не уведомили в устной форме. Я просто вышла на работу после учебы и узнала об этом от акушерки.

Количество прикрепленных к нашей поликлинике или к конкретному участку, информация недоступная для врача.

«Вы мне понравились, я буду к вам ходить». Получается, что быть хорошим врачом невыгодно?

Ситуация 8

Начиная с мая 2014 года в нашей поликлинике заканчиваются бланки на анализы. Сначала закончились направления на анализ мочи, потом на коагулограмму, сифилис и т.д.

В настоящий момент проще перечислить, что осталось, чем писать, чего нет.

Ответ руководства один: «Денег нет, пишите на листочках».

Сначала обещали заказать в сентябре 2014 года, но на дворе уже февраль 2015, а воз и ныне там.

Например, как выдать женщине результаты анализов для госпитализации (для предоставления в другое мед. учреждение), написанные на белом листочке? Они даже на результат анализа не похожи. В итоге мне пришлось создать все эти бланки в текстовом редакторе на компьютере, и теперь я их распечатываю.

И это при том, что канц. товары нам практически не выдаются, так как у поликлиники нет денег на это. За 5 лет работы мне выдали 2 ручки и 3 пачки бумаги. Реально за неделю уходит пачка бумаги и порядка 2–3 ручек.

Ситуация 9

В нашем мед. учреждении грубо нарушаются санитарные нормы.

В частности, в женской консультации прием пациентов по записи через ЕМИАС ведется с 07:00 до 21:00, а гардероб работает только до 20:00. Пациенты вынуждены заходить в кабинет гинеколога, держа в руках верхнюю одежду, что грубо нарушает санитарный режим.

Ситуация 10

В последнее время в нашем мед. учреждении значительно увеличилось количество отчетов. Часть из них обоснована, но некоторые вызывают вопросы в их целесообразности. Например, в целях экономии денежных средств, одно из последних требований главного врача: еженедельно сдавать отчет о назначенных анализах. Т.е. акушерке приходится каждый день, каждый выписанный бланк отмечать и каждую неделю считать количество анализов.

Также всем сотрудникам раздали распоряжение главного врача, по которому на каждом бланке направления на анализы, КАЖДЫЙ назначенный тест должен быть подтвержден личной подписью врача. Т.е. при назначении, например, биохимического анализа крови беременной женщине при постановке на учет, врач должен на бланке поставить порядка 8 подписей; при назначении клинического анализа крови — порядка 10 подписей и т.д. И это только на одном анализе. Напомню, что, по мнению руководства, врач должен взять женщину на учет по беременности за 15 минут.

Некоторые врачи периодически получают выговоры по вышеуказанным отчетам. Мол, много анализов выписываете, надо экономить деньги. На возражение врача, что он действует в рамках приказов, ответ руководителей: «незачем беременным так часто мочу сдавать», «пусть платно сдают».

Ситуация 11

Я работаю в женской консультации уже 5 лет. В течение всего этого срока на нас, врачей акушеров-гинекологов, оказывается постоянное психологическое давление, а точнее, откровенный шантаж. Требование руководства: сдавать по 45–50 статистических талонов за прием. То есть, якобы мы приняли 45–50 человек за смену.

На каждом собрании, заведующая женской консультацией, с устной ссылкой на главного врача, «предупреждает нас», что, если мы не будем дописывать талоны, в следующем месяце мы получим «голый оклад» без надбавок. (есть ряд аудиозаписей, подтверждающих мои слова).

С ноября прошлого года нас еще и шантажируют тем, что заставят нас работать в субботу и воскресение, если мы (врачи женской консультации) мало заработаем для поликлиники или у нас будут недоступны талоны.

За месяц наша норма (со слов руководителей) 3 000 000 руб.

Со слов зав. женской консультацией, если не считать услуги, а только стоимость приема, при наличии всех врачей на местах (никто не болеет, не учится, не в отпуске), то это возможно при приеме в 38 человек в день.

Мои коллеги настолько запуганы, что безропотно выполняют все требования руководства.

Насколько я понимаю, вышеописанное может расцениваться прокуратурой, как преступление в сфере экономики:

Статья 159 Мошенничество. Пункт 3.

Статья 159.5. Мошенничество в сфере страхования, (особенно пункт 4).

Статья 172.1. Фальсификация финансовых документов учета и отчетности финансовой организации.

Совершенно ясно, что в случае проверки, руководство не будет брать ответственность на себя и вполне может переложить вину на врача, ведь врач дописывал талоны, а не руководитель.

Как защитить себя от подобной ситуации?

Как можно воздействовать на руководство?

В дополнение к Ситуации №11 (26.02.2015)

С того момента, как несколько поликлиник объединили в амбулаторный центр, в конце каждого месяца из отдела статистики приходит распоряжение сдать стат. талоны с приема на 1–2 дня вперед. Чтобы ввести их до конца месяца.

Например, 29 числа сдать талоны за 30 и 31 число.

Я, конечно, вижу по программе ЕМИАС, кто ко мне записался, но я же не знаю, с какими жалобами они придут, и какие услуги будут оказать. Приходится подделывать талоны. Если не сдать заранее стат. талоны, моей акушерке в грубой форме высказывают, «кто она».

Наверняка же, должно быть предусмотрено в работе статистики, что люди болеют и в последний день месяца.

Ситуация 12

В настоящий момент стало буквально «модно» писать жалобы. Буквально во всех СМИ идет пропаганда жалоб на «неугодных» врачей. Часто жалобы не несут на себе смысловой нагрузки, а чаще содержат откровенное хамство и оскорбления в сторону врача. Часто бывает ситуация, когда заведующая приглашает автора жалобы на беседу, где пациентка отказывается от написанного и говорит, что ее не так поняли. После чего пациентка своей рукой пишет, что в письменном ответе не нуждается и претензий не имеет.

Часто жалобы возникают на основе конфликта, при котором звучат оскорбления, унижение личности или деловой репутации врача (или же это есть в самом тексте жалобы). Пациенты врываются в кабинет в середине приема, требуют принять их безотлагательно, т.к. им «нужна справка», «невозможно записаться», «пациентка уезжает» и т.д. В такой ситуации, вместо того, чтобы постараться разобраться в конфликтах, руководитель нашей женской консультации в приказном порядке требует писать ответ на жалобу самого врача, что не входит в должностные обязанности.

При чем, часто пациентка грубо нарушает законодательство РФ, в частности, Кодекс РФ об административных нарушениях, и иные законы.

Однако, несмотря на явные грубые нарушения закона, руководители женской консультации запретили ссылаться на нарушение закона в ответе на жалобу. Руководство потребовало убрать подобные заявления из ответа и «мило улыбаться» пациентке в следующий раз.

Таким образом, руководители нашего мед. учреждения заведомо признают врача виноватым, что является нарушением основополагающего принципа — принципа презумпции невиновности, и ограничивают его права на защиту чести, достоинства и деловой репутации, предусмотренную гражданским законодательством.

По этой теме читайте также: