Если верить Андре Гримальди, автору книги «Больница, зараженная рентабельностью», эндокринологу парижской больницы Питье-Сальпетриер[1], крах государственных больниц близок. Виной тому — череда реформ, внедряющих рыночную логику, которая превращает больницу в коммерческое предприятие. Доктор Андре Гримальди — один из инициаторов Движения в защиту государственных больниц[2], которое объединяет врачей и профессионалов в области здравоохранения, выступающих против Закона о больничной реформе (2009)[3], последней большой реформы больниц. Активист и сторонник солидарности из среды врачей, где господствует индивидуализм, диабетолог из больницы Питье-Сальпетриер бьёт тревогу, описывая в своей книге «Больница, зараженная рентабельностью» (2009)[4] необратимые изменения в системе государственного здравоохранения.

Тьери Леклэр: Мы вступили в эпоху «больницы — доходного дома», так вы пишете в своей книге. Когда, с вашей точки зрения, этот переход состоялся?

Андре Гримальди: Процесс идет десяток лет, хотя настоящий перелом произошёл с приходом к власти Саркози. Кто ранее влиял на принятие политических решений в области здравоохранения? Прежде всего медики, причём крупные фигуры, такие, как Дебре[5], в первую очередь, профессор Робер Дебре, отец Мишеля Дебре, премьер-министра в правительстве Де Голля. Они играли решающую роль как политические советники. Но теперь наверху прислушиваются к страховщикам и топ-менеджерам сетей частных клиник («Медерик», «Aксa», «Женераль де сантэ», «Кориан»...) Финансовые, промышленные круги, частный медицинский сектор образуют очень влиятельное лобби на вершине государственной власти.

Т.Л.: В чем проявляется этот сдвиг в госсекторе?

А.Г.: Через важный инструмент: введение тарифов на отдельные процедуры[6]. Бюджет медицинского учреждения отныне привязан к валовому количеству процедур и консультаций в данном учреждении, то есть к объему деятельности. Этот способ финансирования был введён ещё до прихода Саркози, примерно в 2005 году, но сегодня он стал альфой и омегой системы и показал себя во всей своей патологии.

Т.Л.: Почему?

А.Г.: Он свел проблемы государственной больницы к вопросам менеджмента. Так, консультация, чтобы быть рентабельной, должна длиться всего 12 минут! Так выходит, если подсчитать соотношение между суммой, оплачиваемой фондом медицинского страхования учреждению, и всеми издержками, то есть оплатой труда врачей, медсестер и т.д., — так вот, выходит 12 минут на человека. Идиотизм, ведь все зависит от конкретного пациента и заболевания!

Другой пример: все онкологические службы Франции теперь выписывают больных, а потом просят их вернуться, чтобы отразить в отчетности два пребывания вместо одного: первое пребывание для сдачи анализов, а второе — для установки капельницы, необходимой для химиотерапии. Государство, таким образом, платит больнице дважды. Когда каждая консультация и каждая процедура сопряжена с отдельным тарифом, врачи оказываются перед дилеммой: прописать пациенту необходимое лечение по минимальной цене для страхового фонда или навязать ненужные процедуры в интересах своего учреждения. Это настоящий этический конфликт.

Институт Монсури в Париже использует программное обеспечение для «оптимизации кодирования». Иными словами, для увеличения суммы, возмещаемой государственной страховкой!

Т.Л.: Думается, цель реформы была несколько иной...

А.Г.: Да, и когда всё это принималось, в 2005 году, мы все наивно верили, что увеличение активности нашей работы будет означать больше средств для учреждения[7]. Каждый год парламент определяет рамочные показатели — государственную статью расходов на медицинское страхование, в которую входит финансирование здравоохранения как в государственном, так и в частном секторе. Эта статья не подлежит увеличению. В 2010 году, государственные клиники превысили план деятельности на 3%. Однако в 2011 году, их тарифы — и, соответственно, бюджетные поступления — тем не менее упали на 0,7%. Это жульничество.

Введение тарифов на услуги — это способ оказывать давление на государственные клиники. Власти требуют, чтобы медицинские учреждения сбалансировали бюджет за 2012-й год — дефицит у Организации государственных больничных учреждений Парижа[8] в 2009 составлял 96 миллионов евро, не такой уж большой дефицит, ведь весь бюджет составляет 6,4 миллиарда евро. Затем начинаются увольнения, причём начинают с тех, кто на срочных трудовых договорах[9], затем сокращаются места за счет ушедших на пенсию, и вот организация уже входит в штопор и собирается сократить 1300 рабочих мест в этом году (интервью взято в марте 2011 г.).

Т.Л.: Вашим рассуждениям часто противопоставляют мнение, что во всех развитых странах приняли, в том или ином виде, финансирование через тарифы услуг.

А.Г.: Они все вошли в либеральную рыночную логику, но они не приняли эту систему на 100%, и это было правильно: финансирование конкретных услуг необходимо для технической работы, там, где есть стандартизация. А другие сферы нуждаются в сметном финансировании. Короче говоря, необходимо приспосабливать характер финансирования к потребностям медицины, а не наоборот.

Т.Л.: Это не инструмент, это политика, если я вас правильно понимаю. Политика на службе у кого?

А.Г.: Частной медицины. Тарифное финансирование — по сути, троянский конь. Благодаря этой системе государственные больницы закроются «сами собой». Стратегия, достойная Макиавелли: у государственной больницы дефицит бюджета, больница сокращает рабочие места и закрывает отделения. Потом говорят, что частная клиника работает лучше, и что она дешевле обходится государству.

Т.Л.: Федерация частной госпитализации[10], которая включает около 1250 учреждений частной медицины во Франции, утверждает, по существу, что частная медицина стоит на треть дешевле для государственного страхования, чем государственная. Как это может быть?

А.Г.: Девять месяцев назад эта же Федерация называла даже цифру в 40% в своей пропагандистской кампании. Сейчас — 27%, это даёт вам представление о том, насколько они отвечают за свои заявления. Эти цифры — жульнические, они не принимают в расчет плату, взимаемую частными врачами. Возможно для государственной страховки это дешевле, но для больного получается дороже в три раза. Плюс страховые тарифы у частных клиник часто более низкие, так как они лечат наиболее рентабельные болезни. Кто обеспечивает неотложную помощь? Государственная медицина, потому что для частного сектора это будет нерентабельно, либо он произведет отбор, оставив себе, к примеру, переломы и аппендицит, и отказавшись от более сложных случаев. Как вспомнишь, что частные клиники заставляют платить за отдельную палату до 150 евро в день...

Т.Л.: Но государственный сектор идет к тому же: по примеру других клиник в регионах, пять больниц из Организации государственных больничных учреждений Парижа (Биша, Бретонно, Питье-Салпетриер в Париже, Божон в Клиши и больница им. Авиценны в Бобиньи) отныне будут взимать за отдельную палату 45 евро в сутки.

А.Г.: Это возмутительно и, помимо прочего, неприменимо. Оплата за телевизор в палате — это я понять могу. Но чтобы больница была человечной, в ней должны быть и отдельные палаты. Это обязанность государства, а не роскошь. Вдобавок, логика рынка приведет общество к юридической логике клиента-потребителя: пациенты станут требовать денежную компенсацию из-за старых окон, из которых дует, или из-за плохого отопления, или отслаивающейся штукатурки — и будут правы в такой логике! Нам говорят, что плата не будет взиматься с пациентов, которым отдельная палата необходима по медицинским показателям. Но кто будет это определять — медсестры?

Т.Л.: Какое будущее видите вы для государственных больниц?

А.Г.: На их долю оставят всё, что нерентабельно. В Париже и департаменте Иль-де-Франс 37 больниц. При худшем сценарии можно представить, что в итоге мы останемся с четырьмя или пятью известными государственными учреждениями — передовыми центрами наподобие тех, что есть в США, — а все остальное приватизируют.

Кроме того, мы продвигаемся по пути «частно-государственного партнёрства»: M. Жан-Лу Дюрусэ, президент Федерации частной госпитализации, осмелился предложить разместить частное родильное отделение в государственной больнице Питье-Сальпетриер в то время, как его собственная акушерская клиника, в 11-м округе Парижа, находилась в процессе ликвидации по решению суда. К счастью, никто не ответил на это предложение. Можно догадаться о сути такого партнерства. Когда дела идут хорошо, прибыль есть — частный сектор всё устраивает. Когда возникают проблемы и пациент требует продолжительного специализированного лечения, они отправляют его в государственную больницу.

Другая форма частно-государственного партнёрства — строительство банком больницы с последующей ежемесячной выплатой. За только что построенную огромную клинику Сюд Франсильен в Корбей-Эсон (округ Эври)[11] ежегодная выплата составит 30 миллионов евро на протяжении 40 лет. В итоге получится 1,2 миллиарда евро, что почти в два раза дороже, чем можно было бы сделать силами государства!

Конечно, нынешнюю систему можно и нужно улучшать: медицина развивается, нам точно потребуется меньше коек, поскольку чаще можно будет лечить пациентов без госпитализации. Реорганизация необходима, но по иным критериям, нежели рентабельность.

Т.Л.: Что станет в этом контексте с принципом, на котором основывалась наша система, принципом равной медицинской помощи для всех?

А.Г.: Она будет регрессировать. Но в обсуждениях этого вопроса присутствует извращённая логика, ведь никто во Франции не будет настолько глуп, чтобы открыто выступать против равного права на медицинскую помощь. Хитрость состоит в том, чтобы выставлять себя поборниками «справедливости». Расшифруем. Нам говорят: зачем государству платить за лечение мадам Бетанкур[12]? Честное слово, она же и сама в состоянии оплатить себе частную страховку. Оказавшись в этой системе координат, вы в итоге придете к разделению страховки на два вида: государственная — для бедных («Медикейд», американская государственная программа медицинской помощи неимущим в США, в данный момент отказывается от финансирования пересадки органов для наименее обеспеченных слоев населения) и частная — для остальных. Именно так идея солидарности будет разрушена.

Т.Л.: Вы разоблачаете государство и нас как пациентов-потребителей. А врачи несут ответственность в этом деле?

А.Г.: Конечно: со стороны частнопрактикующих врачей имеются злоупотребления. Никуда не годится, что врач устраивается работать там, где он хочет, когда хочет и как хочет. Надо должным образом настраивать студентов, которые приступают к такому долгому и трудному обучению. Необходимо обеспечивать молодых врачей приемлемыми условиями для работы. Для этого необходимо отправлять междисциплинарные группы выпускников в медицинские учреждения (новые или отремонтированные медицинские центры), давая им возможность оказывать медицинскую помощь на современном уровне, не будучи скованными тиранией тарифного финансирования, в нормальных рабочих условиях и бесплатно для пациента.

Что касается нас, врачей в больницах, то нам удалось победить элитарную систему. Но, к сожалению, ее не удалось заменить медицинским сообществом, существующим по прозрачным правилам: каждый использует свои связи для защиты своего отделения, своих учеников, своего направления, своего учреждения — против всех остальных...

Т.Л.: Как наша система здравоохранения выглядит по сравнению с соседями?

А.Г.: В докладе 2000 года Всемирная организация здравоохранения поместила французскую систему на первое место среди 191 страны, основываясь на качестве оказываемой помощи. Впрочем, этот рейтинг вызвал некоторые сомнения у экспертов. Спустя десять лет, мы, вероятно, по-прежнему находимся где-то в верхней части списка, но наша система деградировала: в некоторых регионах снизилось качество медицинской помощи, выросли очереди и, самое главное, распространение и увеличение платы за приём усиливает несправедливость в нашей системе. Ибо совершенно точно больше всего мы откатываемся назад именно в этом — в равном доступе к медицинской помощи. 23% французов отказываются от нее по финансовым причинам. А впереди маячит призрак не двухэтажного здравоохранения (бесплатного и платного) — а десятиэтажного, где всё зависит от достатка.

По этой теме читайте также:

Примечания